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    小兒腎積水術后雙J管留置時間臨床觀察

    學術期刊發表網 位置:醫學論文 時間:2021-09-17 08:59 (12)

    摘要:摘 要:目的 觀察小兒腹腔鏡下腎盂成形術后不同雙J管留置時間對其留置并發癥的影響。方法 收集2018年6月~2020年10月于濰坊市人民醫院行腹腔鏡腎盂成形術患兒56例,其中常規保留雙

      摘 要:目的 觀察小兒腹腔鏡下腎盂成形術后不同雙J管留置時間對其留置并發癥的影響。方法 收集2018年6月~2020年10月于濰坊市人民醫院行腹腔鏡腎盂成形術患兒56例,其中常規保留雙J管時間4~8周為A組,延期至12~16周為B組,對比兩組患兒并發癥發生情況,分析雙J管留置時間與并發癥發生關系。結果 兩組均有不同程度并發癥發生,其中A組與B組相比,各種并發癥發生率分別為,腰痛:26.32%vs 55.56%;肉眼血尿:18.42%vs 16.67%;膀胱刺激征:5.56%vs 27.78%;泌尿系感染:7.89%vs 33.33%;導管移位:7.9%vs 11.11%;取管困難:5.26%vs 16.67%;兩組均未見吻合口尿瘺發生。其中A組患兒術后腰痛、膀胱刺激征、泌尿系感染等發生率明顯低于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。結論 雙J管留置時間的有效管理可減少相應并發癥發生率。

      關鍵詞:腎積水 雙J管 腹腔鏡下腎盂成形術

    小兒腎積水術后雙J管留置時間臨床觀察

      雙J管又稱豬尾管,因其有良好的支撐性和內引流性而廣泛用于小兒腹腔鏡下腎盂成形術中,可預防術后吻合口尿漏和輸尿管狹窄并充分引流尿液,同時集合系統不與外界直接相通,可避免體外造瘺引流引起出血、感染等并發癥,與腎造瘺相比創傷小、恢復快,亦符合加速康復外科理念,且不易脫落,更易取得患兒依從和配合[1]。然而作為異物雙J管置入后,可增加尿路感染和結石的風險,加大取出難度并可使輸尿管的蠕動受抑制,不宜長期留置。既往我科對術后患兒出院前常規囑家屬4~8周后來院門診拔除雙J管,然而由于多種原因時間貽誤,致雙J管留置時間延長。本研究將此類患兒與常規遵囑患兒對比,通過對雙J管不同留置時間患兒并發癥發生情況的觀察,探討小兒腎積水術后雙J管留置相關并發癥與留置時間的相關性。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      選取2018年6月~2020年10月于濰坊市人民醫院成功行腹腔鏡下腎盂成形術+雙J管置入術患兒56例,根據其來院拔管時間分為兩組,A組患兒38例:雙J管留置4~8周,男30例,女8例,左側29例,右側9例,年齡6個月~13歲,平均年齡7.43歲;B組患兒18例:雙J管留置12~16周,男16例,女2例,左側14例,右側4例,年齡1~13歲,平均年齡7.62歲。所選患兒均經影像學檢查明確診斷,均由UPJO所致中度腎盂積水,符合手術指征并成功行腹腔鏡下腎盂成形術+雙J管置入術,既往無輸尿管疾病及手術史。兩組患兒一般情況比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究均取得患兒及家屬知情同意和我院醫學倫理委員會批準。

      1.2 方法

      兩組患兒術后均采用雙J管引流。雙J管放置:縱向剪開輸尿管后外側緣1.5~2.0cm, 置入3~5F雙J管入膀胱,拔出導絲,擠壓膀胱可見尿液溢出。將另一端置于裁剪好的腎盂內,并將輸尿管和腎盂最下級吻合。生理鹽水沖洗腎周,逐層縫合腎周筋膜和脂肪囊,關閉腹壁切口,無菌包扎。術后常規抗生素預防感染,監測小便,留置尿管1周,術后4~8周復診,經膀胱鏡取出雙J管。雙J管拔除:取膀胱截石位,常規下腹部及會陰消毒,達克羅寧膠漿注入尿道,充分麻醉及潤滑尿道,拔雙J管前用生理鹽水反復沖洗膀胱1次,用膀胱鏡拔管,雙J管上移者,在連續硬脊膜外麻下或局麻下用輸尿管鏡拔除。

      1.3 觀察指標

      觀察兩組患兒腰痛、肉眼血尿、膀胱刺激征、尿路感染、導管移位、吻合口尿漏、取管困難等并發癥發生情況,收集分析兩組患兒術前、術后1d及術后3個月腎集合系統分離及腎實質厚度數據,評價腎積水恢復程度以及遠期治療效果。

      1.4 統計學處理

      采用spss23.0統計學軟件進行統計學分析,計量資料以均數±標準差(x¯±s)表示,均數間比較用t檢驗,術后并發癥發生率等計數資料的比較采用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

      2 結果

      2.1 患兒雙J管相關并發癥比較

      兩組病例均未見吻合口漏,其余并發癥發生情況詳見表1。

      表1 患兒雙J管相關并發癥比較[例數(%)]

      2.2 患兒患側腎臟術前術后形態學比較

      見表2。

      表2 患兒患側腎臟術前術后形態學比較(cm, x¯±s)

      3 討論

      小兒腎積水術后放置支架引流可促進腎盂積水恢復,減少相關并發癥的發生[2],自1978年Finney在臨床上首先使用雙J支架管以來,雙J管在泌尿外科的腎、輸尿管、膀胱手術中得到廣泛應用。雙J管具有內支架、內引流的雙重作用,可將腎周引流管、輸尿管支架管和腎盂引流管合為一體,既可充分引流尿液,又可支撐輸尿管,防止術后吻合口狹窄的發生。與腎造瘺體外引流相比,雙J管管壁薄,彎曲性好,上、下部盤曲在腎盂和膀胱內,有自身固定作用而不易上下移動,患兒帶管舒適,而且導管擴張效果好,可較長時間留置,易取得患兒依從配合,并可顯著降低術后泌尿系感染和尿漏的發生率,近年來廣泛用于小兒腎積水術后引流中[3]。然而臨床工作中雙J管亦有其潛在并發癥,本研究通過觀察留置雙J管的各種并發癥的時間相關性,探索雙J管的最佳留置時間。

      目前雙J管雖用于小兒腎盂成形術中具備很多優勢,但作為異物會導致多種并發癥的發生,如尿路感染、膀胱刺激征、血尿、腰痛、膀胱輸尿管反流、雙J管尿鹽結垢或管壁結石形成、雙J管移位、拔管困難等[4,5]。長期臨床觀察發現,多數并發癥發生與雙J管留置時間存在相關關系[6],本研究結果顯示兩組患兒雙J管留置時間與并發癥發生有相關關系,且多數患兒為多種并發癥同時發生,更大程度影響了患兒術后恢復。

      腰痛:雙J管拔除前后均可有腰痛癥狀,過早拔除雙J管可能因輸尿管水腫尚未消退而引起腰痛[7]。本研究患兒雙J管留置均超過4周,拔管后未有明顯疼痛癥狀。拔除前腰痛多因置管后破壞了輸尿管開口抗反流機制,使得膀胱-輸尿管-腎盂返流率顯著增加,此型腰痛多在排尿、排便、憋尿狀況下癥狀明顯,留置尿管期間很少出現。亦可因活動度較大,雙J管圓環狀頭端刺激腎盂及膀胱黏膜,日?;顒又虚L期摩擦導致黏膜機械性損傷,從而形成炎性反應,導致腰痛發生。本研究對象腰痛均發生在雙J管拔除前,患兒多表現為腰背部及下腹部脹痛或隱痛,可能隨活動或體位變化加重或緩解,結果示A組腰痛發生率明顯低于B組,因此在不影響治療效果的前提下可通過合理控制雙J管留置時間以及囑患兒多飲水、勤排尿、勿憋尿、多休息、避免劇烈活動等方式來減少對腎盂及膀胱黏膜的刺激,緩解癥狀。

      膀胱刺激征:部分患兒置管后可有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀,因行泌尿系手術留置雙J管患兒均可有一定程度的尿頻、尿急、排尿不適癥狀。除泌尿系感染因素外,雙J管對膀胱黏膜的刺激亦是原因之一,如雙J管過長,留置位置不佳以及雙J管下移刺激膀胱三角區等。本研究結果示A組患兒膀胱刺激癥狀明顯低于B組,差異有統計學意義,表明合理范圍內較短的雙J管留置時間可減少膀胱刺激征的發生率,而對于已發生癥狀的患兒,可通過多飲水、勤排尿、多休息等方式緩解,若效果不著可在膀胱鏡下調整雙J管位置或適當提前拔除雙J管。

      泌尿系感染:雙J管留置狀態破壞了膀胱輸尿管抗反流機制,使得尿液由膀胱反流至腎臟,可致上尿路感染,而雙J管作為異物長期刺激亦可導致尿管感染的發生。本研究結果顯示患兒泌尿系感染發生率隨雙J管留置時間延長而增高,表明患兒術后及時拔除雙J管可降低尿路感染發生率。相關研究結果表明,術后尿路感染患兒的遠期手術成功率較低,易出現梗阻加重、吻合口梗阻等,可能是由于尿路感染造成的輸尿管內膜或吻合口組織的損傷粘連從而導致梗阻的再次發生[8]。伏雯等[9]認為導致輸尿管雙J支架管置入術后再次梗阻的原因主要是尿鹽結垢、尿路感染、留置時間過長等,而通過控制和縮短雙J管留置時間、防治尿路感染能夠延緩或預防雙J管的再次梗阻。說明雙J管留置時間的有效管理和改良對術后尿路感染的控制以及提高小兒UPJ0成形術遠期成功率有重要意義。

      取管困難:本次研究或因樣本量較小,未得出兩組間取管困難發生率的差異,但理論上取管困難的發生與雙J管留置時間確有相關關系。雙J管本身作為異物長期存在于尿路中,為尿液中晶體吸附提供條件,是引起附壁結石的主要原因。另外,患兒本身的結石體質、泌尿系感染、雙J管留置時間過長、雙J管本身材質等都是附壁結石的常見誘因[10,11],結石形成附著于雙J管壁,隨時間累積雙J管兩端無法伸直,并可在尿路相應位置形成粘連,導致拔管困難[12]。而合理控制雙J管留置時間亦可降低尿路感染風險,并減少結石附著,從而減少取管困難的發生。

      其他并發癥:研究結果顯示雙J管相關性血尿、吻合口尿瘺及導管移位兩組患兒并無明顯差異。血尿與術后腰痛同樣可分為兩個階段,多于術后早期出現,多為腎盂成形術中出血通過尿道排出以及置管時引起醫源性輸尿管黏膜損傷所致,出院時多能恢復正常。而出院后仍有血尿癥狀者,可能為雙J管留置時間過長刺激腎盂輸尿管膀胱黏膜以及隨置管時間延長管壁附著結石損傷所致。早期血尿發生情況與術者熟練度、精細度及患兒個體發育狀況有關,晚期血尿發生理論上可通過適當的置管位置以及合理的置管時間盡量予以減輕或避免。隨置管時間延長,血尿發生率相應增高。但本研究兩組患兒肉眼血尿發生率無明顯差異,其原因可能為數據統計的是在院血尿發生例數,而不是晚期血尿,使得統計數據沒有代表性,最終得出結論為在置管過程中兩組間差異無統計學意義。置管成功后雙J管或由于尿液沖刷、輸尿管蠕動及患兒活動等原因使得導管有移位的可能,腎盂成形術后腎盂空間相對有限,導管移位下移者多見。本實驗兩組間患兒導管移位發生無明顯統計學差異,無法比較導管移位是否與留置時間相關。失敗原因可能是導管移位發生率較低,患兒選擇受時間及條件限制樣本量減小,從而無法得出結論。但單從發生率的角度觀察B組患兒明顯高于A組,一定程度可體現導管移位與留置時間的相關性,因此仍需積極預防,合理控制雙J管留置時間,減小導管移位的可能,從而減少移位相關性腰痛、血尿和取管困難現象的發生。對于已發生的導管移位可囑患兒避免劇烈活動,減小腰部活動度,若不適癥狀仍不緩解可重新調整位置或取出雙J管。術后再狹窄是導致小兒腎盂成形術手術失敗的主要原因,有研究認為吻合口尿漏引起周圍致密纖維組織增生是再狹窄的主要原因,雙J管良好的支撐性和內引流性,避免了水腫造成的暫時性梗阻,減少了尿外滲的可能,且其材質的組織相容性較好,有利于吻合口愈合。本研究患兒雙J管留置時間較長,兩組患兒無一例吻合口尿瘺發生。

      綜上所述,在保證治療效果的前提下,合理控制雙J管留置時間、及時拔除雙J管可有效降低各類并發癥發生率。本研究受患兒選擇及時間限制,樣本量較小,且只針對時間因素進行了單因素分析。因影響患兒雙J管留置并發癥的因素復雜多樣,影響程度不等,若對其進行全面的、多層次的多因素分析,可能會具有更高的科研價值,需行進一步研究、分析和討論。

      參考文獻

      [1] 賈鵬宇,張鐵軍,高靖達,等.經膀胱鏡輸尿管雙J管置入治療小兒上尿路梗阻[J].中國微創外科雜志,2020,20(5):467~470.

      [2] 周云,柴紅超,王靜茹,等.硅膠外支架與雙J管在小兒腎積水手術中的應用比較[J].臨床外科雜志,2020,28(2):133~136.

      [3] 楊增悅,付強,保庭毅,等.輸尿管支架腎造瘺管在腎盂成形術中的臨床應用[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(1):33~34,37.

      作者:

      杜浩文;申肖茹;高海濤;管哲明;劉永東

      醫學類期刊推薦:《臨床外科雜志》(月刊)創刊于1993年,是由中華醫學會湖北分會主辦,全國公開發行的臨床外科專業性學術類期刊。本刊以“面向臨床,指導臨床,服務臨床”為宗旨,報道外科領域中最新的科研成果和臨床診治經驗,密切結合臨床實踐,對外科臨床和科研工作有很強的指導作用。


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